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Por Ronaldo Jun Yamato

Princípios e indicações da ecocardiografia transtorácica em cães e gatos

A ecocardiografia é um dos avanços fundamentais na evolução da cardiologia aplicada aos pequenos animais, não somente no diagnóstico das cardiopatias, mas também na avaliação da terapia instituída ao animal enfermo

1. Introdução

Durante as últimas décadas, a cardiologia aplicada aos pequenos animais sofreu uma série de avanços tecnológicos e científicos, proporcionando maior expectativa e melhor qualidade de vida aos animais cardiopatas e, por consequência, aos seus proprietários. Dentre estes avanços, a ecocardiografia, foi fundamental e importante na evolução, não somente no diagnóstico das cardiopatias, mas também na avaliação da terapia instituída ao animal enfermo. Assim, a ecocardiografia tornou-se indispensável e de utilização crescente, sendo atualmente uma realidade na clínica de pequenos animais.

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2. A ecocardiografia veterinária

A ecocardiografia, definida como o exame ultra-sonográfico do coração e suas estruturas adjacentes, como os grandes vasos, tornou-se um importante meio diagnóstico, não invasivo, para a cardiologia veterinária. O exame ecocardiográfico possibilita um diagnóstico preciso e, algumas vezes, precoce das cardiopatias congênitas e adquiridas, além da avaliação da resposta e da evolução das mesmas, à terapia instituída pelo médico veterinário. Fornece, ainda, informações sobre a gravidade das lesões cardíacas e suas consequências hemodinâmicas sobre o coração. Deve-se ressaltar que as informações ecocardiográficas sempre devem ser interpretadas em associação aos dados da anamnese, ao exame físico, ao eletrocardiograma, à radiografia do tórax, à mensuração da pressão arterial e ao perfil bioquímico.

A ecocardiografia permite realizar um exame detalhado do coração, no qual são analisados os índices da função cardíaca, tais como o débito cardíaco os índices da função sistólica e diastólica dos ventrículos e dos átrios, entre outros. Nos grandes vasos, como as artérias aorta e pulmonar, são analisados os fluxos sanguíneos e seus diâmetros. Nos átrios e ventrículos, são analisadas as dimensões, a movimentação das paredes, assim como a espessura dos mesmos. A movimentação, a morfologia e o fluxo sangüíneo são os principais aspectos a serem analisados nas quatro valvas cardíacas: mitral, tricúspide, aórtica e pulmonar.

3.Indicações da ecocardiografia na clínica de cães e gatos

O exame ecocardiográfico é indicado, e de grande valia, nas seguintes situações a saber:

a) Diagnóstico das cardiopatias congênitas:

As anomalias congênitas, são aquelas má formações do coração ou grandes vasos e que estão presentes ao nascimento do animal. Representam cerca de 0,5 % a 2,0 % das cardiopatias que acometem os cães e gatos e são decorrentes de distúrbios na embriogênese do sistema cardiovascular na fase fetal. Dentre as cardiopatias congênitas podemos citar a persistência do ducto arterioso, a estenose pulmonar, a estenose aórtica, os defeitos de septo interventricular e interatrial, a Tetralogia de Fallot, entre outras.

b) Diagnóstico das cardiopatias adquiridas:

Nas cardiomiopatias, o ecocardiograma identifica a hipertrofia excêntrica (dilatação) ou a hipertrofia concêntrica (hipertrofia propriamente dita), assim como a função cardíaca global (função sistólica e diastólica), que pode se apresentar diminuída ou aumentada. Os tipos de cardiomiopatias de maior ocorrências nos cães é a cardiomiopatia dilatada e a arritmogênica, e nos gatos são a cardiomiopatia hipertrófica, a restritiva, a dilatada, a arritmogênica e a não específica.

Nas valvopatias adquiridas, a ecocardiografia fornece dados importantes, referentes ao grau da lesão valvular, assim como o grau da insuficiência valvar e suas consequências hemodinâmicas sobre o coração e o organismo. A valvopatia adquirida de maior ocorrência na clínica cardiológica e também a mais frequente cardiopatia que acomete os cães é a doença valvar mixomatosa mitral. A endocardite, de menor ocorrência, também é um exemplo a ser citado.

c) Diagnóstico e estratificação de risco na insuficiência cardíaca congestiva (ICC)

Na ICC esquerda (congestão e edema pulmonar) e / ou direita (ascite, efusão pleural e efusão pericárdica), a ecocardiografia auxilia no diagnóstico da cardiopatia responsável pela síndrome. Fornece ainda informações do estado hemodinâmico do paciente tais como o débito cardíaco e se o mesmo está em ICC, ou se existe o alto risco de evolução para a ICC.

d) Diagnóstico das afecções do pericárdio:

A efusão pericárdica e o tamponamento cardíaco, também podem ser avaliados por meio da ecocardiografia, assim como as suas causas. Uma vez diagnosticado o tamponamento cardíaco, que é definido como a dificuldade de preenchimento do coração de sangue pela restrição da diástole cardíaca, a indicação da pericardiocentese é imediata. A ecocardiografia não só auxilia na pericardiocentese, assim como avalia o grau de sucesso do mesma.

d) Arritmias e dirofilariose:

O exame ecocardiográfico pode, ainda, ser indicado nos casos de arritmia cardíaca sem causa definida e da dirofilariose. Nestas duas cardiopatias o exame ecocardiográfico tem por finalidade avaliar as lesões estruturais que ambos podem causar ao sistema cardiovascular, caso não forem tratadas. Dentre estas alterações podemos citar a dilatação das câmaras cardíacas, a hipertensão arterial pulmonar, a disfunção sistólica, entre outras.

e) Neoplasias:

A ecocardiografia é uma grande ferramenta no diagnóstico das neoplasias intracardíacas, pois no fornece informações sobre a localização, as dimensões, assim como a repercurssão hemodinâmica da mesma. Porém, quando se trata de neoplasias extracardíacas, estas informações podem ser prejudicadas se estas formações se localizam em regiões distantes do coração. Dentre as neoplasias que acometem os cães podemos citar o hemongiossarcoma, o quimodectoma e o rabdomiossarcoma.

f) Avaliação pré-anestésica:

Pode-se, ainda, indicar a ecocardiografia como avaliação pré-anestésica, principalmente naqueles animais em que o diagnóstico de cardiopatia já é confirmado. A necessidade da estratificação de risco anestésico no paciente cardiopata, é auxiliado pela avaliação ecocardiográfica e também pela eletrocardiografia, obviamente orientada pela anamnese e exame físico do paciente.

Deve-se ressaltar que o exame ecocardiográfico além de ser indicado nas situações supracitadas, atualmente, é também indicado para a determinar o início de terapias farmacológicas em cardiopatias específicas, assim como avaliar o sucesso terapêutico.

4. O exame ecocardigráfico

O exame ecocardiográfico atualmente é dividido em quatro modalidades, a saber:

a) Ecocardiografia modo B:

A ecocardiografia modo B, também conhecida como modo “bidimensional” e “tempo real”, é obtida através do princípio físico do ultra-som. Os átrios, os ventrículos, os septos interatriais e interventriculares, as valvas cardíacas, os grandes vasos, o pericárdio, assim como os movimentos dos mesmos na sístole e diástole cardíacas, podem ser visibilizados pelo modo B.

O modo B fornece informações de caráter qualitativo do coração, como sua função global, estimativa da dimensão de suas câmaras e respectivas paredes, a morfologia das quatro valvas cardíacas, a presença de massas intra ou extracardíacas e efusões pleural e / ou pericárdica. Este modo auxilia de forma significativa os exames em modo M e “Doppler”, facilitando as mensurações e evitando o erro nos respectivos exames.

b) Ecocardiografia modo M:

O modo M, que pode também ser chamado de modalidade em “movimento”, é obtido pelo mesmo princípio físico do modo B, e permite analisar de forma precisa, informações de caráter quantitativo. Esta modalidade ecocardiográfica é obtida quando o transdutor é mantido numa posição fixa e uma linha reta imaginária, representando um único feixe de ultra-som, é traçada pelo transdutor, podendo esta linha ser posicionada sobre a região e a estrutura cardíaca que se objetiva o estudo. Esta modalidade ecocardiográfica e o posicionamento do feixe de ultra-som, são orientados pela imagem obtida no modo B.

As estruturas cardíacas que se encontram sob o feixe único de ultra-som, são representadas num gráfico. O eixo X representa a velocidade, em segundos, do movimento das estruturas cardíacas durante o ciclo cardíaco e o eixo Y representa a profundidade, em centímetros ou milímetros, da distância entre a estrutura cardíaca e o transdutor. Através desta representação gráfica, é possível a mensuração (centímetros ou milímetros) e a visibilização das estruturas estudas por esta modalidade, em vários ciclos cardíacos de forma simultânea (sístole e diástole).

As dimensões da artéria aorta, dos átrios e ventrículos, do septo interventricular, da parede livre do ventrículo esquerdo, a movimentação das paredes do ventrículo esquerdo e valvas cardíacas e a distância E – septo interventricular, consistem nos parâmetros mais comumente analisados nesta modalidade ecocardiográfica. Por meio destas mensurações é possível o cálculo dos índices cardíacos como a fração de encurtamento, tempo de ejeção ventricular, velocidade de encurtamento circunferencial da fibra miocárdica, entre outros já mencionados.

C) Ecocardiografia Doppler:

Esta modalidade ecocardiográfica tem como princípio físico o efeito Doppler, avaliando a função hemodinâmica do coração, pela análise da direção e da velocidade do fluxo sangüíneo intracardíaco, dos grandes vasos e através das valvas cardíacas. A ecocardiografia Doppler permite diferenciar os fluxos sanguíneos normais, de turbulentos (estenoses ou shunts) ou regurgitantes (insuficiências ou shunts).

A imagem do exame Doppler é apresentada em espectro. Uma linha de base representa o transdutor, quando a frequência Doppler é positiva, um espectro se forma acima da linha base representando um fluxo na direção do transdutor e, quando negativa, o espectro se formará abaixo da linha base representando um fluxo que se afasta do transdutor.

A ecocardiografia Doppler é ainda classificada em três categorias: o Doppler pulsado, no qual a emissão do ultra-som é realizada num determinado intervalo de tempo, sendo que uma nova onda de ultra-som somente será emitida quando a onda, anteriormente transmitida, for captada pelo transdutor, motivo pelo qual uma área cardíaca específica, determinada pelo examinador, pode ser estudada; Doppler contínuo, em que o transdutor emite ondas de ultra-som de maneira contínua, o que permite a análise do fluxo sangüíneo numa área maior, delimitada por uma linha reta imaginária, guiada pelo modo B, possibilitando a análise do fluxo sanguíneo através de um vaso ou de uma valva cardíaca; Color Flow ou Doppler colorido, uma variação do Doppler pulsado, no qual o fluxo sangüíneo é colorido, conforme sua direção e velocidade. O fluxo de sangue que se movimenta na direção do transdutor é representado pela cor vermelha e o fluxo de sangue, que se afasta do transdutor, é representado pela cor azul, sendo verde, a representação de fluxos turbulentos. Quando o fluxo sangüíneo possui uma velocidade elevada, a tonalidade da cor torna-se mais clara, portanto, o vermelho ou azul claros são indicativos de fluxos de sangue com velocidades mais altas. O Doppler colorido é de grande utilidade no mapeamento das áreas de fluxos sangüíneos normais e anormais, no coração e grandes vasos.

d) Ecocardiografia tecidual

A ecocardiografia tecidual é uma técnica que fornece informações sobre a velocidade, a deformação e a torção do músculo cardíaco; e tem como principal indicação a avaliação das funções miocárdicas sistólicas longitudinais e radiais, assim como a função miocárdica diastólica. Outra importante indicação da ecocardiografia tecidual é o diagnóstico precoce das cardiomiopatias, porém diversos estudos em medicina veterinária estão sendo delineados com o objetivo de determinar as reais indicações desta promissora técnica ecocardiográfica.

1. A ecocardiografia com Doppler Tecidual (EDT) e suas derivações

1.1. Ecocardiografia com “Doppler” Tecidual

A EDT é uma modalidade ecocardiográfica que consiste no registro e na mensuração das velocidades miocárdicas em diferentes segmentos do miocárdio ventricular ou atrial. Pode-se inferir que o estudo dos fluxos sanguíneos pelo “Doppler” fornece informações da função hemodinâmica resultante das variações das pressões intracavitárias e que a EDT é a avaliação direta, regional ou global, da função miocárdica sistólica.

1.2. “Strain Rate” (StR) e o “Strain” (St)

A técnica de StR foi criada a partir dos princípios da EDT, portanto é considerada uma derivada da EDT e consiste na representação da deformação de um tecido quando este é submetido a uma determinada força. O StR fornece informações sobre a medida local imediata da taxa de compressão ou expansão do miocárdio, independente do movimento de translação cardíaca. Esta técnica ecocardiográfica quantifica a velocidade de movimentação de um ponto do miocárdio em relação a outro ponto adjacente, localizado próximo ao ponto inicial, sendo que a distância entre esses dois pontos pode ser determinada pelo examinador.

A técnica do St quantifica a deformação miocárdica em porcentagem; assim, o StR é uma medida de velocidade da deformação miocárdica, enquanto o St é a mesma medida, porém, em porcentagem de deformação.

Referências e sugestões de leitura:

Boon JA Manual of Veterinary Echocardiography. 2. ed. Baltimore: Williams and Wilkins. 2011, 767 p.

Chetboul V, Bussadori C, Madron E. Clinical Echocardiography of the Dog and Cat. St. Louis: Elsevier. 2016, 348 p.

Larsson MHMA. Tratado de Cardiologia de Cães e Gatos. Interbook: São Caetano do Sul. 2020, 472 p.

Boswood A, Häggström J, Gordon SG, Wess G, Stepien RL, Oyama MA, Keene BW, Bonagura JD, MacDonald KA, Patteson M, Smith S, Fox PR, Sanderson K, Wooley R, Szatmári V, Menaut P, Church WM, O´Sullivan ML, Jaudon JP, Kresken JG, Rush J, Barret KA, Rosenthal SL, Saunders AB, Ljungvall I, Deinert M, Bomassi E, Estrada AH, Fernandez Del Palacio MJ, Moise NS, Abbott JA, Fujii Y, Spier A, Luethy MW, Santilli RA, Uechi M, Tidholm A, Watson P. Effect of pimobendan in dogs with preclinical myxomatous mitral valve disease and cardiomegaly: The EPIC study – A randomized clinical trial. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2016; 30: 1765-1779.

Keene BW, Atkins CE, Bonagura JD, Fox PR, Häggström J, Fuentes VL, Oyama MA, Rush JE, Stepien R, Uechi M. ACVIM consensus guidelines for the diagnosis and treatment of myxomatous mitral valve disease in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2019. 1-14. DOI: 10.1111/jvim.15488

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M.V. Ms. PhD. Ronaldo Jun Yamato

Naya Cardiologia Veterinária - Graduado em Medicina Veterinária pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (1996) - Mestrado em Clínica Veterinária pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo no departamento de Clínica Médica (2001) - Doutorado em Clínica Veterinária pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo no departamento de Clínica Médica (2008) - Docente e coordenador do curso de pós-graduação (Lato Sensu) em Cardiologia Veterinária da Associação Nacional de Clínicos Veterinários em Pequenos Animais do estado de São Paulo (ANCLIVEPA-SP) (desde 2008). - Docente e coordenador dos cursos de extensão e aperfeiçoamento da Naya Cardiologia Veterinária.

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