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Por Paula Hiromi Itikawa, Patricia Pereira Costa Chamas, Ana Paula Medeiros Ishino e Eduarda Pedrosa da S

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) em Cães e Gatos: Diagnóstico e tratamento

Silenciosa, a HAS pode ser notada clinicamente ou por manifestações clínicas de um quadro avançado ou por manifestações clínicas relacionadas a uma causa primária

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é identificada como elevação de valor da pressão arterial sistólica em relação aos valores de normalidade, de forma persistente1,2 e silenciosa, podendo ser notada clinicamente ou por manifestações clínicas de um quadro avançado da HAS, ou por manifestações clínicas relacionadas a uma causa primária2.

A HAS é classificada em três tipos: ocasional, relacionada principalmente à síndrome do jaleco branco; idiopática, cuja causa não é identificável; e secundária, representando 80% ou mais dos casos em cães e gatos, estando relacionada ao uso de alguns agentes terapêuticos, ingestão de substâncias tóxicas, ou presença de doenças capazes de causar o aumento persistente da pressão arterial sistólica1,2.

Existem fatores associados ao desenvolvimento da HAS. Em gatos, observa-se a idade, acima de 11 anos, favorecendo a ocorrência de doença renal (fator predisponente ao desenvolvimento de HAS), além do hipertireoidismo3,4. Em cães, a idade também é um fator no desenvolvimento da HAS e está relacionado ao fator racial, visto que cada raça apresenta expectativa de vida, taxa de envelhecimento e temperamento diferentes5. Os distúrbios primários relacionados à HAS em cães abrangem a doença renal, hiperadrenocorticismo, diabetes mellitus e feocromocitoma6.

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A pressão arterial (PA) é controlada pelo sistema nervoso autônomo (controle rápido)7a, sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA – controle a longo prazo)7b e por substâncias produzidas no endotélio vascular (endotelinas)1. Um estímulo que ative exacerbadamente algum dos componentes resulta no aumento da PA e, se prolongada, exerce efeito deletério, observado nos rins, coração, cérebro e olhos, o que se denomina lesões em órgãos-alvo (LOA)2.

Diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica em cães e gatos

O diagnóstico da HAS e seu posterior tratamento requerem mensuração precisa da PA do paciente. Comumente na rotina clínica se utilizam métodos não invasivos para a mensuração da PA, como métodos Doppler e oscilométrico, mas o padrão ouro é a pressão invasivo2,8

Para obter um resultado confiável é necessário minimizar situações que causem falsas alterações na PA. A ansiedade e o estresse do paciente podem levar a uma falsa elevação da PA por liberação de catecolaminas, levando a um diagnóstico errôneo de hipertensão arterial9, logo, para que se minimize a hipertensão situacional, a mensuração deve ser realizada em ambiente tranquilo e longe de outros animais; o tutor deve estar presente no momento da mensuração e esta deve ser feita antes de qualquer outra manipulação, quando o animal já está acostumado ao ambiente. Para isso recomenda-se que este permaneça de 5 a 10 minutos no ambiente para se habituar e ficar mais confiante2,10.

O profissional que realiza as medições deve ter experiência ao manusear os animais e o equipamento, devendo manter um protocolo igualitário a todos os pacientes. Mensurações sequenciais devem ser feitas todas pelo mesmo profissional e apenas quando o paciente estiver calmo e imóvel; a contenção do animal deve ser gentil e confortável, preferencialmente contido em decúbito ventral ou lateral, limitando assim a distância vertical entre a base do coração e o manguito, este deve possuir um tamanho equivalente de 30% a 40% da circunferência do membro (preferencialmente no terço médio da rádio-ulna) ou na base da cauda do animal; o membro utilizado e o esfigmomanômetro devem estar posicionados ao nível do átrio direito para realizar a leitura. A primeira leitura deve ser descartada e realizar uma média de 5-7 medições consecutivas. Em alguns animais, a PA pode diminuir conforme as mensurações são realizadas, por isso devem ser realizadas até os platôs decrescentes, e então devem ser registrados 5 a 7 valores consistentes consecutivos2.

O método invasivo de mensuração da PA é o mais fidedigno, pois avalia a pressão diretamente no vaso sanguíneo por meio de sua canulação em conjunto a um monitor de PA. É mais utilizado no monitoramento anestésico, nos cuidados intensivos e em pesquisas. Porém seu uso na rotina clínica pode acarretar efeitos adversos, como formação de hematoma, infecção e falsa elevação da pressão arterial secundária à liberação de catecolaminas associadas à dor9.

O método oscilométrico para mensuração da PA não é invasivo sendo obtido ajustando-se um manguito inflável ao redor do membro distal ou ao redor da base da cauda.  O manguito é conectado a um dispositivo automatizado que detecta oscilações nas paredes dos vasos sob a oclusão manguito8,9.

O método Doppler para mensuração da PA não é invasivo sendo o mais comumente utilizado e mais recomendado para cães e gatos. A probe do Doppler é posicionada sobre a artéria e escuta-se o som de sua pulsação, o manguito é inflado até que o som desapareça, e então, aos poucos o manguito é desinflado pelo clínico que irá observar o retorno do fluxo sanguíneo (retorno do som) e ao mesmo tempo o valor da PA mostrada no manômetro, o retorno do som corresponde a pressão sistólica8,9.

Interpretação de resultados

Para diagnóstico confiável de HAS devem ser realizadas mais de uma sessão de mensuração da PA. Também é importante realizar uma busca minuciosa por LOA e pesquisa de condições primárias que causem hipertensão secundária2,10.

Aumentos cronicamente sustentados na pressão arterial sistêmica causam lesões aos tecidos e esta é a principal justificativa para o seu tratamento8. As diretrizes gerais para interpretação da pressão arterial sistólica são expressas em termos de LOA2, de acordo com a tabela 1:

Tabela 1: Classificação da pressão arterial com base no risco de lesão em órgão-alvo.

Tabela 1: Classificação da pressão arterial com base no risco de lesão em órgão-alvo.- Adaptado de: ACIERNO et al., 2018

Nos casos onde há presença de LOA, há justificativa para iniciar a terapia anti-hipertensiva imediatamente. Os resultados normotensos (<140 mmHg) devem ser acompanhados novamente em 3 a 6 meses. Nos casos de baixo risco (140‐159 mmHg) ou de risco moderado (160-179 mmHg) a mensuração deve repetida em 8 semanas, e recomenda-se procurar por LOA e outras condições que possam causar hipertensão secundária. Caso encontrar LOA, a terapia anti-hipertensiva é recomendada. Nos casos de alto risco de LOA (≥180 mmHg), este risco determina a realização das sessões em uma a duas semanas. Em presença de sinais oculares ou neurológicos, estes devem ser tratados simultaneamente. A terapia é indicada em casos de doença associada, mas se não houver sinais clínicos ou LOA, deve-se mensurar novamente a PA, com intervalo de 2 semanas, se estiver consistentemente anormal, deve-se considerar a terapia anti-hipertensiva2,8.

Tratamento

            O tratamento para hipertensão tem como objetivo reduzir os riscos e o agravamento de LOA (mantendo a PAS < 140 mmHg), sendo instituído em pacientes diagnosticados (excluindo-se a forma ocasional) e, caso confirmada a forma secundária, deve-se tratar a doença primária e a hipertensão, concomitantemente2. Alguns cuidados são necessários, como a devida instrução ao tutor quanto à importância do monitoramento, principalmente a partir da inserção de medicação até que se atinja a terapêutica ideal, e tratamento correto do paciente (enfatizando que, dependendo da causa base, será um tratamento a longo prazo)2,9.

            Os animais aos quais se indica o tratamento anti-hipertensivo são os que apresentam grau de risco II e III com sinais de LOA1; e em casos emergenciais, que abrangem pacientes com aumento de PA com sinais clínicos agudos resultantes da hipertensão (lesões oculares ou neurológicas), sendo necessária intervenção imediata, e pacientes em grau de risco IV sem sinais de LOA [2,11].

            A terapia anti-hipertensiva age em pontos determinantes do sistema de controle da PA, como o SRAA (inibidores de enzima conversora de angiotensina – IECA, bloqueadores de receptores de angiotensina 2 – BRA, inibidores de aldosterona), receptores adrenérgicos (antagonista de α1 e bloqueador de β1), canais de cálcio (bloqueadores de canais de cálcio – BCC) e diurese (furosemida)2,12,13. A administração dos fármacos se dá por via oral, sendo que a via intravenosa só é utilizada em tratamento emergencial2. A dieta hipossódica não é indicada, pois a restrição ao sódio pode resultar em ativação do SRAA e consequente piora do quadro de HAS; recomenda-se então, que a dieta não apresente valores elevados de sódio, mas que não haja restrição2,13.

            O tratamento da HAS em cães considera a alta prevalência de doença renal em hipertensos, utilizando primeiramente os agentes inibidores de SRAA por possuírem efeito antiproteinúrico (vasodilatam a arteríola renal eferente)2, sendo os vasodilatadores inibidores da ECA (IECA) a primeira escolha (benazepril ou enalapril – 0,5 mg/kg BID, e ramipril – 0,125 mg/kg SID)2,13. Indica-se a associação entre IECA e BCC (besilato de anlodipino ou amlodipina – 0,1 a 0,5 mg/kg SID) se o paciente não apresentar evolução após início de tratamento monoterápico com IECA, ou apresentar hipertensão com grau de risco IV2,9. Embora estudos comprovem a eficácia da monoterapia com BCC em cães12, não se indica a realização desta, pois o efeito vasodilatador ocorre sobre a arteríola aferente, podendo ocasionar ou aumentar a lesão glomerular2. Caso ainda não haja melhora do quadro de HAS, pode-se realizar associação com outras drogas, como inibidores de aldosterona (espironolactona – 1 a 2 mg/kg BID) em cães que apresentem hiperaldosteronismo, bloqueadores de receptores adrenérgicos α1 (acepromazina ou prazosina – 0,5 a 2 mg/kg TID) e β1 (atenolol – 0,25 a 1mg/kg BID e propranolol – 0,2 a 1 mg/kg TID) em cães que apresentem feocromocitoma, ou ainda furosemida (1 a 4 mg/kg com intervalo entre doses de 8 a 24 horas) utilizada quando a hipertensão está associada à hipervolemia (tendo cautela em cães com doença renal crônica)2.

            Em gatos, a primeira escolha de tratamento é o BCC (besilato de anlodipino, PAS < 200 mmHg – 0,625 mg/gato/SID; PAS > 200 mmHg – 1,25 mg/gato/SID) porque, diferentemente de cães, os gatos não apresentam resposta efetiva de diminuição de PA com inibidor de SRAA2,13. E embora o BCC apresente eficiente redução em PA, o paciente não apresenta aumento de sobrevida, uma vez que a sobrevida em gatos hipertensos com doença renal está relacionada à proteinúria14. A associação com inibidores de SRAA, com o intuito de reduzir a proteinúria, pode ser contraindicada por causar a redução da taxa de filtração glomerular e o aumento da concentração sérica de creatinina2, e ainda assim não apresentar diminuição significativa da proteinúria quando comparada aos valores da monoterapia com o besilato de anlodipino13,14. Alguns fármacos, embora não apresentem efeito em reduzir a PA quando em monoterapia, podem ser utilizados como adjuvantes, como por exemplo β-bloqueadores (atenolol – 6,25 a 12,5 mg/gato BID; propranolol – 2,5 a 5 mg/gato TID) para controle de taquicardia em hipertensos hipertireoideos; inibidores de aldosterona (espironolactona – 1 a 2 mg/kg BID) em casos de hiperaldosteronismo primário; e α-bloqueadores (fenoxibenzamina – 2,5 mg/gato BID, ou 5 mg/gato SID) em casos de feocromocitoma2,13. A ação do besilato de anlodipino abrange, ainda, a redução direta na secreção de aldosterona, além de ser eficiente na prevenção de LOA em cérebro e olho, e estabilização ou reversão em quadros de hipertrofia cardíaca13.

No tratamento emergencial é necessário diferenciar se a hipertensão é aguda ou crônica, porque em situação de cronicidade, há a formação de leito vascular como resposta adaptativa em órgãos como rins e cérebro, e uma redução aguda da PA favorece hipoperfusão tecidual2, indicando-se realizar a redução da PAS gradualmente, sendo 10% na primeira hora de tratamento, 15% do valor de PAS anterior em 2 a 3 horas, e seguindo assim até que se chegue a PAS <140 mmHg1. Este paciente carece de cuidados intensivos e mensuração direta da PA para constante monitoração, e utilizam-se drogas como nitroprussiato de sódio (fonte de óxido nítrico – 0,5 a 3,5 μg/kg/min em infusão contínua) com ação vasodilatadora cujo início de ação é de 30 segundos a 2 minutos1. O tratamento por via oral é indicado quando há inviabilidade de via parenteral, ou quando a PAS se encontra estabilizada por 12 a 24 horas, ou se o paciente apresenta HAS grau IV e não possui sinal agudo de LOA; nestes casos, administra-se hidralazina (0,5 a 2 mg/kg BID a cada 12 horas) cujo efeito é de vasodilatação arterial de alta potência, com início de 30 minutos a 1 hora, e besilato de anlodipino (0,2 a 0,4 mg/kg a cada 24 horas)2.

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Revista-Cardiologia-Veterinaria-em-foco-volume03-dra-Paula

Profa. Dra. Paula Hiromi Itikawa

•Médica-veterinária graduada pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ-USP); •Curso pós-graduação lato sensu de especialização em Clínica Médica de Pequenos Animais na (FMVZ-USP); •Mestre em Ciências Veterinárias (Clínica Médica/ Cardiologia) pela (FMVZ-USP); •Doutora em Ciências Veterinárias (Clínica Médica/Cardiologia) pela (FMVZ-USP); •Conselheira fiscal da Sociedade Brasileira de Cardiologia Veterinária (SBCV) – atual; •Médica veterinária autônoma do Instituto Veterinário de Imagem(IVI), Hospital Veterinário Pet Care – atual; •Professora Doutora da UNICSUL (Universidade Cruzeiro do Sul) – atual.

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Profa. Dra. Patricia Pereira Costa Chamas

•Médica-veterinária graduada pela USP (Universidade de São Paulo); •Residência em Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária da USP; •Mestrado em Patologia Experimental pela USP •Doutorado em Ciências pelo programa de pós-graduação em Clínica Veterinária da Faculdade de Medicina Veterinária da USP, com ênfase em Cardiologia Veterinária; •Docente de Semiologia de Pequenos Animais na UNIP (Universidade Paulista) por 18 anos; docente de Clínica Médica de Pequenos Animais desde 1993 na UNIP (Universidade Paulista), desde 2000 na UNIMES (Universidade Metropolitana de Santos) e desde 2007 na UNICSUL (Universidade Cruzeiro do Sul);

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Ana Paula Medeiros Ishino

Aluna de graduação em Medicina Veterinária pela UNICSUL (Universidade Cruzeiro do Sul).

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Eduarda Pedrosa da Silva

Aluna de graduação em Medicina Veterinária pela UNICSUL (Universidade Cruzeiro do Sul).

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