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Por Raduan Hage, Maria Cristina Ferrarini Nunes Soares Hage (In memorian)

Utilização de simuladores artesanais no treinamento da pericardiocentese guiada por ultrassom na medicina veterinária

A efusão pericárdica ou derrame pericárdico trata-se de uma condição clínica bem descrita, consiste no acúmulo anormal de líquido no interior do saco pericárdico, sendo considerada a principal afecção pericárdica adquirida em pequenos animais, principalmente em cães de raça grande, dentre as quais destaca-se a raça Golden Retriever (JOHNSON et al., 2004; TOBIAS, 2005; HUMM et al., 2009). 

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As principais causas associadas às efusões pericárdicas são as neoplasias, doenças cardíacas, doenças infecciosas e processos inflamatórios do miocárdio e do pericárdio (JOHNSON et al., 2004; TOBIAS, 2005). Dentre as neoplasias o hemangiossarcoma tem sido reportado como sendo o mais frequentemente associado às efusões pericárdicas em cães, sendo as raças Golden Retriever e Pastor Alemão as mais acometidas (JOHNSON et al., 2004; TOBIAS, 2005; MACDONALD et al., 2009).

A principal repercussão associada à efusão pericárdica decorre da elevação da pressão intrapericárdica, podendo levar ao tamponamento cardíaco ocasionando alterações hemodinâmicas que podem colocar em risco a vida do animal (JOHNSON et al., 2004; TOBIAS, 2005; HUMM et al., 2009). A elevação da pressão intrapericárdica decorrente do acúmulo de líquido pericárdico é um processo contínuo, porém sua repercussão hemodinâmica depende de alguns fatores, entre os quais destacam-se a curva volume-pressão pericárdica, condições de pré e pós-carga do paciente e, também o tempo de evolução do processo (FISCHER, 2007).

O tamponamento cardíaco ocorre quando a pressão intrapericárdica atinge níveis acima da pressão diastólica das câmaras cardíacas, resultando na redução do débito cardíaco e insuficiência cardíaca congestiva (TOBIAS, 2005; HUMM et al., 2009).

As manifestações clínicas da efusão pericárdica normalmente estão associadas ao tamponamento cardíaco e, os achados mais comumente observados são intolerância ao exercício, fraqueza, letargia, dificuldade respiratória, distensão abdominal e, ao exame físico abafamento dos sons cardíacos, pulso fraco, e hepatomegalia (JOHNSON et al., 2004; TOBIAS, 2005; DEFRANCESCO, 2013)

A pericardiocentese guiada por ultrassom é o procedimento de escolha nesses casos de efusões pericárdicas com tamponamento cardíaco e, apesar de tratar-se de uma técnica relativamente simples de ser executada demanda experiência e requer habilidade técnica, pois não é isenta de complicações (JOHNSON et al., 2004; GIDLEWSKI & PETRIE, 2005; TOBIAS, 2005; HUMM et al., 2009; MACDONALD et al., 2009).

Apesar de pouco frequentes, as complicações associadas à pericardiocentese  incluem, punção cardíaca, laceração de tumores cardíacos ou artérias coronárias resultando em hemorragia intrapericárdica e, com maior frequência as arritmias cardíacas ventriculares (JOHNSON et al., 2004; GIDLEWSKI & PETRIE, 2005; TOBIAS, 2005; HUMM et al., 2009; MACDONALD et al., 2009).

Conforme relatado nos diversos estudos aqui citados, a pericardiocentese guiada por ultrassom, apesar de trata-se de um procedimento relativamente simples demanda de experiência, pois apresenta-se como um procedimento emergencial e não é isento de complicações, diante desses fatos e considerando-se a baixa prevalência em que ocorre na rotina de atendimento clínico, mesmo em um grandes centros de atendimento veterinário (TOBIAS, 2005), surgiu uma inquietação por parte de diferentes grupos de professores e pesquisadores de como capacitar os estudantes e profissionais para que  possam obter proficiência e competência nesse importante procedimento (HAGE et., 2016; HAGE 2017; SULIVAN et al., 2017; KALIVODA et al., 2019) e, apesar de existirem disponíveis no mercado diferentes modelos de simuladores para pericardiocentese guiada por ultrassom (Blue Phantom®), os preços são muito elevados, variando entre 20 e 330 mil reais dependendo do modelo (valores atualizados em julho/2020).

Na tentativa de viabilizar a utilização de simuladores no treinamento dessa técnica, incrementando o aprendizado de habilidades cognitivas, técnicas, emocionais e psicomotoras, diversos estudos tem sido  realizados para o desenvolvimento de simuladores artesanais de baixo custo  (HAGE et., 2016; HAGE 2017; HAGE  et al., 2018; SULIVAN et al., 2017; DELA CRUZ et al., 2019; KALIVODA et al., 2019).

O presente estudo teve como objetivo desenvolver um novo simulador artesanal de baixo custo, visando incrementar o treinamento prático da técnica de pericardiocentese guiada por ultrassom, além de avaliar a aplicabilidade do dispositivo e reprodutibilidade da técnica.

A criação do protótipo atual, baseado em modelos anteriormente desenvolvidos pelo nosso grupo, envolveu a escolha dos materiais estruturais de baixo custo (isopor, resina epóxi, silicone, balões de borracha, entre outros) e biológicos (coração de frango refrigerado), desenvolvimento esquemático do modelo, teste dos materiais com vistas a formação de imagens ultrassonográficas, aplicação e repetição da técnica. Foi desenvolvido um modelo representativo de um cão utilizando-se isopor laminado com resina epóxi (ES260 Advanced Vacuum®) revestido com courino e tecido de poliéster (pelúcia). Na região do modelo correspondente ao tórax foi deixado um espaço para inserção de um recipiente plástico, preenchido com gel condutor para acomodar um coração de frango fresco envolto por balão de borracha (Balloontech® – 9‘’) preenchido com tinta guache vermelha (Acrilex®), simulando respectivamente o saco pericárdico e a efusão pericárdica. O gradil costal, que recobre o recipiente plástico, foi confeccionado de hastes de bambú e silicone incolor (Interfix®) (Figura 1).

Figura 1 – Modelo representativo de um cão e demais materiais utilizados no simulador - Fonte: Arquivo pessoal

Para obtenção das imagens ultrassonográficas foi utilizado aparelho de ultrassom da marca GE Healthcare® modelo Logic E R7 VET e um transdutor setorial multifrequencial de 2,5-7,0 MHz.  Após finalizado, o simulador artesanal foi testado e possibilitou a formação de imagens muito próximas as encontradas na avaliação ultrassonográfica do tórax canino, desde os artefatos gerados pelas costelas, identificação do saco pericárdico e das câmaras cardíacas, identificação da efusão pericárdica, bem como a realização da pericardiocentese guiada por ultrassom (Figura 2).

Figura 2 – (A) Demonstração do posicionamento adequado do cateter com referência ao transdutor; Imagens ultrassonográficas do simulador antes (B) e depois (C) da introdução do cateter no interior do saco pericárdico durante o procedimento de pericardiocentese (ventrículo esquerdo (VE); efusão pleural (E. Pl.); efusão pericárdica (E.P.); balão representando o pericárdio (P); cateter (C)) - Foto: Arquivo Pessoal

O simulador desenvolvido nesse esse estudo apresentou um custo aproximado de 350 reais (aproximadamente US $ 66,00), valor bem inferior àqueles disponíveis no mercado (Blue Phantom®, 20 e 330 mil reais) e relativamente comparáveis a outros simuladores artesanais de baixo custo desenvolvidos anteriormente por Hage et., 2016 (US $ 163,82), Hage  et al., 2018 (US $ 62,00), Sulivan et al., 2017 (US$ 20,39) e De la Cruz et al., 2019 (US$ 20,00), porém apresentando algumas vantagens, por exemplo, a impossibilidade de visualização direta do balão representativo do pericárdio pela presença de um gradil costal (confeccionado com hastes de bambú e adesivo de silicone) que ainda confere  resistência a passagem do cateter e pode ser utilizado repetidas vezes sem a necessidade de substituição.

O desenvolvimento de um simulador artesanal com materiais de baixo custo para treinamento da técnica de pericardiocentese é de extrema relevância, proporcionando semelhança à técnica real em animais, repetição do procedimento, viabilizando o aprimoramento prático e desenvolvimento de habilidades cognitivas, técnicas, emocionais para os estudantes e profissionais.

O simulador artesanal de baixo custo para treinamento da técnica de pericardiocentese, possibilitou demonstrar a viabilidade de métodos alternativos para o desenvolvimento de habilidades da rotina clínica veterinária.

Referências bibliográficas:

DEFRANCESCO T. Management of Cardiac Emergencies in Small Animals. Vet Clin Small Anim (2013) 43, 817–842.

DELA CRUZ J., FULKS T., BAKER M., KEGG J., AUSTIN R., JAIN J., BOEHLER M., KIM S., JAEGER C. A Low-Cost, Reusable Ultrasound Pericardiocentesis Simulation Model. Journal of Education and Teaching in Emergency Medicine (2019) 4:4, 1-7.

FISHER C. H. Ecocardiograma nas pericardiopatias. In: SILVA C.E.S. Ecocardiografia – Princípios e aplicações clínicas. 1. ed. Revinter (2007) 877-886.

GIDLEWSKI J., PETRIE J. P. Therapeutic Pericardiocentesis in the Dog and Cat. Clinical Techiques in Small Animal Practice (2005) 20:151-155.

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KALIVODA E.J., SULLIVAN A., BUNTING L. Cost-effective, rapidly constructed simulation model for ultrasound-guided pericardiocentesis procedural training. The Journal of Emergency Medicine (2019) 56:1,74–79.

MACDONALD K.A., CAGNEY O., MAGNE M.L. Echocardiographic and clinicopathologic characterization of pericardial effusion in dogs: 107 cases (1985–2006). JAVMA, (2009) 235:12, 1456-1461.

SHAW S.P., RUSH J.E. Canine pericardial effusion: diagnosis, treatment, and prognosis. Compend Contin Educ Vet (2007) 29, 405-411.

SULLIVAN A., KHAIT L., FAVOT M. A Novel Low – Cost Ultrasound – Guided Pericardiocentesis Simulation Model. J Ultrasound Med (2017). Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/jum.14337. Acesso em: junho de 2020.

TOBIAS A.H. Pericardial disorders. In: ETTINGER S.J., FELDMAN E.C. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6. ed. Elsevier Saunders (2005), 1104-18.

Prof. Dr. Raduan Hage

Graduação em Medicina Veterinária - Universidade Estadual Paulista, campus de Jaboticabal (FCAV-UNESP) – Jaboticabal/SP. Especialização em Ecocardiografia de Pequenos Animais - Instituto Brasileiro de Pós-Graduação e Educação Continuada (INBRAPEC) – São Paulo/SP. Mestrado em Engenharia Biomédica - Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP). Doutorado em Cirurgia e Experimentação – Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP) – São Paulo/SP. Professor de Fisiologia na Faculdade de Ciências da Saúde (FCS) - Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP) – São José dos Campos/SP. Coordenador da Clínica Veterinária do Curso de Medicina Veterinária da Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP) – São José dos Campos/SP. Professor de Clínica Médica de Pequenos Animais no Curso de Medicina Veterinária – Universidade Paulista (UNIP) – campus Dutra - São José dos Campos/SP. Sócio-fundador da Sociedade Brasileira de Cardiologia Veterinária (SBCV). Serviço de ecocardiografia do Centro de Diagnósticos e Especialidades Veterinárias – Diagnovet - São José dos Campos/SP.

Profa. Dra. Maria Cristina Ferrarini Nunes Soares Hage (in memorian)

Graduação em Medicina Veterinária - Universidade Estadual Paulista, campus de Jaboticabal (FCAV-UNESP) – Jaboticabal/SP. Mestrado em Clínica Cirúrgica Veterinária - FMVZ/USP- Universidade de São Paulo. Doutorado em Clínica Cirúrgica Veterinária - FMVZ/USP - Universidade de São Paulo. Professora de Diagnóstico por Imagem do Curso de Medicina Veterinária na Universidade Federal de Viçosa – UFV- Viçosa/MG (2006 a 2012). Professora de Diagnóstico por Imagem na Universidade de São Paulo - Curso de Medicina Veterinária - Faculdade de Zootecnia e Engenharia de Alimentos - FZEA/USP - Pirassununga/SP. Professora e Orientadora do Programa de Pós-graduação em Biociência Animal na Universidade de São Paulo - Faculdade de Zootecnia e Engenharia de Alimentos - FZEA/USP - Pirassununga/SP.

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