Alterações cardiovasculares secundárias aos distúrbios da tireoide.

Talvez você que atua na clínica veterinária já tenha enfrentado a seguinte situação: cão idoso, obeso, sopro na auscultação cardíaca e diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica. Ou aquele felino com emagrecimento progressivo, sopro e taquicardia na auscultação, e por vezes até com diagnóstico prévio de cardiopatia. Ou outro cão que chega com bradicardia, intolerância ao esforço, letargia, obesidade…{PAYWALL_INICIO}

São situações bastante comuns na rotina clínica, com as quais já me defrontei diversas vezes no atendimento de casos cardiológicos, e não raramente estava diante de um paciente cardiopata que apresenta endocrinopatia concomitante, como algum tipo de distúrbio da glândula tireoide. Muitas vezes, inclusive, as anormalidades circulatórias do paciente podem ser resultado somente do distúrbio endócrino. Entretanto, alguns pacientes já são acometidos por cardiopatia primária e o distúrbio endócrino acaba por agravar a deficiência circulatória pré-existente. Para que a conduta terapêutica seja adequada o clínico deve estar atento às manifestações clínicas desses pacientes e saber identificar quais distúrbios são decorrentes da cardiopatia primária, e quais são consequência da endocrinopatia. Fazer o diagnóstico diferencial nessas situações é crucial para a decisão terapêutica adequada e desfecho favorável do quadro clínico. Portanto, abordarei aqui as principais manifestações cardiovasculares decorrentes dos distúrbios da glândula tireoide, às quais devemos estar atentos na avaliação clínica desses pacientes.

A glândula tireoide tem a função de produzir, armazenar e liberar hormônios importantes para as atividades metabólicas, sendo eles a triiodotironina (T3) e a tiroxina (T4), que é a molécula precursora da triiodotironina. O T3 é responsável pela maioria dos efeitos biológicos dos hormônios tireoideanos, e exerce importante influência no sistema circulatório. Essa influência ocorre por meio de diferentes mecanismos, a saber: ação genômica, interagindo com receptores nucleares dos cardiomiócitos, ação em membrana celular, interferindo na função de canais iônicos e de proteínas de membrana, e ação na circulação periférica, interferindo na hemodinâmica circulatória¹. Dentre os principais distúrbios da glândula tireoide em cães e gatos podemos destacar o hipertireoidismo felino e o hipotireoidismo canino.

Manifestações secundárias ao hipertireoidismo felino

Os efeitos do T3 em excesso sobre o sistema circulatório são responsáveis pelas manifestações cardiovasculares do hipertireoidismo. A seguir são descritas as principais anormalidades decorrentes do hipertireoidismo^2,3.

– Taquiarritmias: frequentemente os pacientes com hipertireoidismo apresentam frequência cardíaca elevada. O ritmo mais comum é a taquicardia sinusal, porém podem estar presentes também taquiarritmias supraventriculares, como taquicardia atrial, e taquiarritmias ventriculares (Figura 1). A principal explicação para essa ocorrência é o fato dos hormônios tireoideanos exercerem regulação positiva sobre a expressão dos receptores beta-adrenérgicos do tipo 1 (β1), levando a uma condição de aumento no número desses receptores. Esses hormônios, de maneira adicional, aumentam a expressão da bomba de sódio-potássio e dos canais de K+ voltagem dependentes das células miocárdicas, otimizando a repolarização da membrana e diminuindo o período refratário, tornando a excitação celular mais fácil.

-Aumento da contratilidade miocárdica (inotropismo) e hipertrofia concêntrica ventricular: o efeito inotrópico positivo do hormônio tireoideano tem origem em dois mecanismos principais: pela presença de maior número de receptores adrenérgicos do tipo beta-1, como explicado anteriormente, e pela maior expressão de proteínas de cadeia pesada do tipo 6 (myosin heavy chain 6 – MYHC6), que confere maior velocidade de contração miocárdica e também aumento da massa ventricular (hipertrofia) (Figura 2). Por fim, há aumento no fluxo de cálcio pela membrana do retículo sarcoplasmático em razão da maior expressão da bomba de cálcio ATPase.

-Aumento do volume circulante: os hormônios tireoideanos exercem efeito vasodilatador sistêmico periférico por meio de diversos mecanismos. Dentre eles podemos destacar o aumento na produção endotelial de óxido nítrico, um potente agente vasodilatador, maior remoção de cálcio citoplasmático na musculatura lisa arteriolar, por meio da expressão aumentada das bombas de cálcio, promovendo relaxamento e vasodilatação, e também pelo aumento do metabolismo tecidual, que por si só gera maior demanda por fluxo sanguíneo e vasodilatação como resposta ao aumento dessa demanda¹. Essa vasodilatação periférica generalizada acaba resultando em menor resistência vascular e maior distribuição do volume sistólico ventricular para o sistema arterial sistêmico, acarretando menor perfusão renal e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. A ativação crônica desse eixo acaba resultando em maior reabsorção renal de água e maior ingestão hídrica, aumentando o volume circulante. O aumento do volume circulante associado ao aumento da frequência cardíaca leva o paciente com hipertireoidismo ao estado de elevado débito cardíaco.

-Hipertensão arterial sistêmica: em função do aumento da frequência cardíaca e do débito cardíaco, a pressão arterial sistêmica tende a aumentar, o que explica porque grande parte dos pacientes com hipertireoidismo também tem hipertensão arterial sistêmica.

-Disfunção diastólica ventricular e aumento do átrio esquerdo: por conta da elevada frequência cardíaca, que diminui o tempo de enchimento ventricular, e por causa da hipertrofia ventricular esquerda, que atrasa o relaxamento miocárdico diastólico, o enchimento ventricular acaba sendo comprometido. Por se tratar de condição de elevado volume circulante e dificuldade de enchimento ventricular, o átrio esquerdo acaba sendo o reservatório do excedente de volume que não entra no ventrículo durante a diástole, resultando em dilatação atrial esquerda. Quanto maior a disfunção diastólica, maior será a dilatação do átrio esquerdo. (Figura 3).

Por ser o hipertireoidismo comum nos felinos, assim como o cardiomiopatia hipertrófica, cujo fenótipo cardíaco é semelhante, o diagnóstico diferencial sempre deve ser buscado. Caso o paciente seja hipotenso, mais provável que tenha cardiomiopatia primária, que cursa com baixo débito cardíaco, ao contrário do que ocorre no hipertireoidismo. Raramente o paciente com hipertireoidismo evolui para insuficiência cardíaca congestiva, sendo esse achado mais comum na cardiomiopatia hipertrófica. A dosagem sérica de T4 total é fundamental para o diagnóstico do hipertireoidismo, encontrando-se níveis séricos elevados. A palpação da glândula tireoide no exame físico deve ser sempre realizada, pois muitos desses pacientes apresentam aumento de volume pela hiperplasia glandular, aventando a suspeita diagnóstica. As anormalidades circulatórias geralmente são revertidas meses após a terapia do hipertireoidismo, especialmente nos pacientes que são submetidos à radioterapia³.

Manifestações secundárias ao hipotireoidismo canino

A deficiência na síntese dos hormônios tireoideanos também acaba resultando em alterações cardiovasculares. Dentre elas pode-se destacar⁴:

-Bradiarritmias: cães com disfunção tireoideana frequentemente apresentam bradicardia sinusal. A menor disponibilidade dos hormônios da tireoide resulta em menor expressão de canais de potássio, responsáveis pela repolarização ventricular, diminuindo a corrente de repolarização nas células miocárdicas. Nas células do marcapasso sinusal o retardo na repolarização resulta em aumento no intervalo entre as despolarizações, diminuindo a frequência sinusal. Além disso a repolarização do tecido miocárdico atrial pode ser heterogênea, gerando distúrbios de condução intra-atriais e ocasionando flutter atrial ou fibrilação atrial de baixa resposta ventricular, ou seja, com baixa frequência cardíaca⁵. (Figura 4)

-Hipertensão arterial sistêmica: a menor disponibilidade dos hormônios tireoideanos, de forma crônica, pode ocasionar a hipertensão arterial sistêmica. Dentre os mecanismos envolvidos estão a disfunção endotelial, resultado da menor síntese de óxido nítrico endotelial, diminuindo a capacidade de vasodilatação arteriolar. Ainda, ocorre redução da expressão de receptores de LD hepáticos e menor atividade enzimática para lise do colesterol, e como resultado observa-se aterosclerose e aumento da rigidez arterial.

-Disfunção sistólica: a função sistólica ventricular tende a ser comprometida no hipotireoidismo canino, resultando em redução da fração de encurtamento ao ecocardiograma. Os mecanismos para essa redução são diversos.  O aumento da resistência vascular sistêmica, eventualmente acompanhada de hipertensão arterial sistêmica, contribui para dificultar a função de bomba ventricular. Além disso, há redução da pré-carga ventricular, por conta da menor reabsorção renal tubular de água, resutando em menor estiramento diastólico das fibras miocárdicas com prejuízo da capacidade de ejeção ventricular. Também há menor síntese das proteínas contráteis do tipo MYCH6, de contração rápida, resultando em menor contratilidade miocárdica. Essa combinação entre aumento da pós-carga, redução da pré-carga e diminuição da força de contração miocárdica explica a disfunção sistólica frequentemente encontrada no hipotireoidismo.  (Figura 5)

-Disfunção diastólica: com a menor expressão para síntese da bomba de cálcio ATPase da membrana do retículo sarcoplasmático há menor captação do cálcio citoplasmático. Como a remoção do cálcio é fundamental para o desligamento da ligação entre as proteínas contráteis, a menor capacidade de captação de cálcio para o reservatório intracelular (retículo sarcoplasmático) resulta em retardo no relaxamento miocárdico e disfunção diastólica secundária. Ao ecocardiograma é possível encontrar padrão diastólico representado por maior enchimento na fase final da diástole, dependente da contração atrial, quando o relaxamento miocárdico já está completo. Tal padrão é representado por onda E (enchimento passivo por gradiente de pressão entre átrio e ventrículo) menor do que onda A (fluxo correspondente à contração atrial).

Importante a pesquisa dos níveis séricos do hormônio estimulante da tireoide (TSH) e T4 livre (não conjugado às proteínas plasmáticas) nos pacientes com essas manifestações cardiovasculares. Por vezes, no cardiopata primário, podemos ter a síndrome do “eutireoideo doente”, onde os níveis séricos dos hormônios tireoidenos estão baixos por conta da cardiopatia. Nesses casos o TSH também está baixo, enquanto no hipotireoidismo verdadeiro os níveis de TSH estão elevados. As anormalidades de ritmo cardíaco e de função miocárdica geralmente são reversíveis após terapia apropriada, podendo normalizar meses após o início da terapia de suplementação com levotiroxina^4,5.

Referências:

1. Jabbar A., Pingitore A., Pearce S.H.S, Zamon A., Iervasi G., Razvi S. Thyroid hormones and cardiovascular disease. Nature Rev. 2017; 14: 39-53.

2. Kienle R.D., Bruyette D., Pion P.D. Effects of thyroid hormone and thyroid dysfunction on the cardiovascular system. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1994; 24(3): 495-507.

3. Watson N., Murray J.K., Fonfara S., Hibbert A. Clinicopathological features and comorbities of cats with mild, moderate and severe hyperthyroidism: a radioiodine referral population. J Feline Med Surg. 2018; 20(12): 1130-1137.

4. Guglielmini C., Berlanda M., Fracassi F., Poser H., Koren S., Baron Toaldo M. Electrocardiographic and echocardiographic evaluation in dogs with hypothyroidism before and after levothyroxine supplementation: A prospective controlled study. J Vet Intern Med. 2019; 33(5): 1935-1942.

5. Chow B., French A. Conversion of atrial fibrillation after levothyroxine in a dog with hypothyroidism and arterial thromboembolism. J Small Anim Pract. 2014; 55: 278-282