As alterações congênitas do coração e dos grandes vasos estão entre as anomalias mais frequentes dos animais domésticos, incluindo as persistências dos anéis vasculares, que são alterações congênitas provocadas na embriogênese dos arcos aórticos. A presença destas malformações por estarem diretamente na base do coração podem vir acompanhadas de estenose esofágica ou traqueal, com consequentes alterações digestivas e respiratórias (MENZEL       &  DISTL,    2011; WAUGH et al, 2017 ; OCARINO et al, 2016)

{PAYWALL_INICIO}

A persistência do quarto arco aórtico é a anomalia do anel vascular mais comum encontrada em cães, com predisposição racial em Pastor Alemão, Setter Irlandês, Dogue Alemão, Epagneul Breton e Bulldog Inglês (OYAMA et al., 2010).  Os sinais clínicos ocorrem principalmente devido a obstrução esofágica e, por ser congênito, as manifestações são perceptíveis em animais jovens entre 30 dias e 6 meses de idade. A regurgitação pós prandial do alimento não digerido após desmame se torna umas das alterações mais comuns trazidas pelos tutores na consulta clínica. Frequentemente a regurgitação propicia a pneumonia por aspiração desses pacientes, observando-se má condição corporal, associada a dificuldade de ganho de peso e subdesenvolvimento dos filhotes quando comparado aos outros animais da ninhada, além dos sinais respiratórios (HELPHEY 1996).

O diagnóstico é firmado pela radiografia contrastada torácica, revelando dilatação esofágica cranial e estenose na base do coração, além da anamnese e achados clínicos compatíveis com a doença (ETTINGER & FELDMAN, 2004).  Os diagnósticos diferenciais primários incluem as três principais causas de regurgitação: obstrução (corpo estranho, estenose, hérnia de hiato, neoplasia), inflamação (esofagite, fístula esofágica) e megaesôfago congênito ou adquirido, além de divertículo (WASHABAU 2013; FOSSUM, 2005).

Para correção desta anomalia, se torna necessária a associação do tratamento cirúrgico e clínico para o sucesso terapêutico (FOSSUM, 2005). Na maioria das vezes, o acesso cirúrgico por toracotomia lateral esquerda é utilizado para secção do anel fibroso, sendo a videocirurgia uma possibilidade menos invasiva (KYLES, 2005).

As complicações cirúrgicas são comuns, por causa da condição debilitada e desnutrida do paciente. A pneumonia e o quadro respiratório também são fatores complicadores que devem ser tratados previamente a cirurgia e monitorados, uma vez que os animais seguem com regurgitação temporária pós cirurgia. Espera-se que 80% dos pacientes sobrevivam ao período pós-operatório inicial e tenham regressão da dilatação esofágica, desde que o manejo seja realizado de forma adequada (FOSSUM, 2005)

A regurgitação segue sendo o principal fator a ser corrigido, uma vez que a perda de função neuromuscular do esôfago já está instalada. Deve-se seguir com o manejo nutricional com alimento líquido em elevação para auxiliar o esvaziamento do esôfago.

3. RELATO DE CASO

Foi atendido no Hospital Universitário da Universidade do Sul de Santa Catarina- UNISUL, um cão da raça Buldogue Francês, macho, com 53 dias de idade, pesando 1,5 quilos. Apresentava regurgitação de leite após as mamadas e o quadro piorou após a introdução da alimentação pastosa. No exame clínico demonstrou desidratação moderada, mucosas hipocoradas, normotermia, linfonodos sem alteração, paciente ativo. Em relação com os outros cães da ninhada, este filhote apresentava metade do peso corporal quando comparado aos outros, sendo evidente a má nutrição. A ausculta cardíaca não havia alteração das bulhas e a respiratória apresentava leve estertor crepitante.

A avaliação hematológica não demonstrou nenhuma alteração e a albumina apresentou-se levemente baixa. A radiografia contrastada evidenciou megaesôfago com dilatação importante cranial à base cardíaca, sendo que o contraste permaneceu nesta região mesmo 30 minutos após sua administração (Figura 1). Ao ecocardiograma não foi visibilizado comunicações de arcos entre artéria pulmonar e aorta, sendo seus fluxos mantidos dentro do padrão de normalidade.

Baseado nos sinais clínicos apresentados e no resultado da imagem radiográfica, o diagnóstico presuntivo foi de persistência do arco aórtico direito, sendo confirmado no procedimento cirúrgico exploratório. Optou-se por cirurgia precoce de correção vascular pela regurgitação frequente do paciente e pelo quadro considerado estável. O protocolo anestésico utilizado constou de meperidina (3 mg/kg) intramuscular como medicação pré anestésica, sendo realizado acesso venoso na veia cefálica com cateter 24G e aplicado cefalotina (30mg/kg) pela via intravenosa, 20 minutos antes do procedimento cirúrgico. A indução anestésica foi realizada com cetamina (3 mg/kg) e midazolam (0,2mg/kg) ambos intravenosos. A intubação foi realizada com endotubo número 3.0 e a manutenção anestésica com isofluorano ao efeito no vaporizados universal acoplado a oxigênio a 100%. A taxa de fluidoterapia mantida com ringer lactato foi de 5 ml/kg/hora e a glicose foi aferida pré, trans e pós operatória, sendo mantida dentro da normalidade. Foi também realizado bloqueio do nervo intercostal no 3º, 4º e 5º espaço intercostal com lidocaína com vasoconstritor 4 mg/kg, dividindo-se o volume total entre os 3 pontos de aplicação.

A preparação do animal para a cirurgia foi realizada através de tricotomia ampla lateral esquerda do tórax, antissepsia com álcool-iodo-álcool. A abordagem para correção da malformação se fez por toracotomia lateral esquerda no quarto espaço intercostal, identificando-se o nervo vago e frênico para abertura do saco pericárdico. Visibilizou-se o arco aórtico que comprimia a porção torácica do esôfago cranial a base do coração (Figura 2). Havia estenose esofágica com fibrose aderida à camada mais externa do esôfago não sendo possível a passagem de sonda gástrica. Assim, realizou-se a ligadura e secção do ligamento arterioso com fio absorvível 3-0 e a retirada das aderências e fibroses locais liberando o esôfago. Foi então possível a passagem da sonda gástrica com balão inflado para melhorar a dilatação no ponto de estenose.

Posteriormente procedeu-se com a toracorrafia aproximando-se a quarta e quinta costela com fio inabsorvível, abraçando-as em 3 pontos. Realizada sutura da musculatura, subcutâneo e pele. Utilizou-se dreno torácico inserido no 7º espaço intercostal para restituição da pressão negativa e acompanhamento do paciente. No pós-operatório imediato, o paciente recebeu oxigenioterapia, meloxicam (0,2mg/kg), cloridrato de tramadol (4 mg/kg) e dipirona (25mg/kg), além de monitorização constante pós cirurgia  (Figura 3).

Após 48 horas do procedimento cirúrgico o dreno foi removido e o paciente apresentava-se bem (Figura 4). Recebeu alta com manejo alimentar com dieta líquida com elevação. Em 10 dias retirou-se os pontos de pele e a tutora relatou que as regurgitações haviam diminuído consideravelmente.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

A PAAD não causa alteração hemodinâmica no paciente em geral (BUCHANAN, 2004), a não ser que haja outras anomalias cardíacas associadas, corroborando com os dados deste relato, em que o paciente não apresentou nenhuma alteração na dinâmica cardiovascular. Para este caso, o diagnóstico definitivo foi baseado nas radiografias contrastadas, bem como os sinais clínicos de regurgitação frequente e anamnese do paciente (KYLES, 2012).

O tratamento paliativo preconizado no pré e pós operatório é sintomático, na tentativa de reduzir as regurgitações através de manejo alimentar, com suportes elevados e alimentação pastosa para facilitar o esvaziamento esofágico (FOSSUM, 2005). A sondagem gástrica também pode ser utilizada para melhorar as condições nutricionais do paciente e ganho de peso, visando minimizar riscos cirúrgicos e anestésicos, antes de ser submetido à cirurgia de correção da anomalia de anel vascular, com bons resultados (PLESMAN et al., 2011), o que não foi necessário neste paciente.  O tratamento cirúrgico através da toracotomia lateral segue sendo uma forma efetiva de correção, sendo realizado com cautela e manipulação cuidadosa devido ao pequeno tamanho das estruturas.

Como conclusão, tem-se que as doenças congênitas cardíacas, são frequentes em pacientes jovens e devem ser investigadas. A anamnese, sinais clínicos observados e exames preconizados bem como a estabilização pré cirúrgica, são fatores fundamentais para o sucesso e prognóstico do paciente, principalmente nas malformações de anéis vasculares.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Ocarino N.M., et al. Sistema Cardiovascular,. In: Santos R.L. & Alessi A.C. (Eds), Patologia Veterinária. 2ª ed. (p.49-85), cap 2, Roca, Rio de Janeiro, 2016.

WAUGH et al, Attempted surgical correction of a persistent right fourth aortic arch in a juvenile rothschild’s giraffe (giraffe Camelopardalis rothschildu). Journal of Zoo and Wildlife Medicine, v. 48, n. 2, p. 590 – 593.

ETTINGER,   S.J.;   FELDMAN,   E.C. Tratado   de   Medicina   Interna   Veterinária.   5d. Brasil: Guanabara Koogan, 2004, 2256p.

MENZEL, J.; DISTL, O. Unusual vascular ring anomaly associated with a persistent right   aortic  arch   and   an   aberrant    left  subclavian   artery   in  German     pinschers. Veterinary        Journal ,     v.    187,     n.    3,     p.    352     –     355     –     2011. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.tvjl.2009.12.016.

HELPHREY, M.  Anomalias       vasculares anelares.    In: BOJRAB,  M.J Mecanismos da    Moléstia    na   Cirurgia    dos   Pequenos Animais. 2ed. São Paulo: Manole, 1996.

FOSSUM. T.W.; DUPREY.L.P. Cirurgia do sistema digestório In: Cirurgia de pequenos Animais. (pág. 335-338) cap 21, São Paulo: Roca, 2005.

WASHABAU,   R.   J.  Esophagus:   obstruction.     In   R.   J.   WASHABAU,   M.   J.   DAY   (Eds.), Canine & feline gastroenterology. (pp.586-591). Saint Louis, USA: Elsevier Saunders, 2013.

OYAMA, M. A., SISSON, D. D., THOMAS, W. P. & BONAGURA, J. D.  Congenital heart disease. In S.J. Ettinger & E.C. Feldman (Eds.), Textbook of veterinary internal medicine. (7th ed.). (pp. 1250-1298). Philadelphia, USA: Saunders Elsevier, 2010.

BUCHANAN,   J.   W. Tracheal   signs   and   associated   vascular   anomalies   in   dogs   with persistent right aortic arch. Journal of Veterinary Internal Medicine, 18(4), 510–514, 2004.

KYLES, A. E. Esophagus. In: K. M. Tobias & S. A. Johnston (Eds.), Veterinary surgery: small animal. (pp. 1461– 1483). Saint Louis, USA: Elsevier Saunders, 2012.

KYLES. A. E. Esôfago. In: SLATTER.D. Manual de cirurgia de pequenos animais.(pág. 573-582) 3ed. Barueri, SP: Manole, 2005.

SHIRES,       P.K.;  LIU,    W.   Persistent   right aortic   arch   in   dogs:   a   long   term   follow-up after   surgical   correction.   J.   Am.    Anim. Hosp. Asoc. n.17, p.773-776, 1981.

PLESMAN, R., JOHNSON, M., RURAK, S., AMBROSE, B., & SHMON, C.  Thoracoscopic correction of a congenital persistent right aortic arch in a young cat. Canadian Veterinary Journal, 52(10), 1123–1128, 2011.